les arrêts maladie et les audioprothèses en tête

Après un montant de 9,4 millions d’euros de fraudes en 2023, l’Assurance maladie de Haute-Garonne a dévoilé les chiffres records de l’année 2024. Les équipes ont détecté et stoppé 12 millions d’euros de fraudes, soit une hausse de 27 % en un an.

Intensification des opérations de surveillance

Cette année, l’Assurance maladie de Haute-Garonne a accentué son travail pour éviter les préjudices « en agissant par anticipation en évitant les paiements indus et en empêchant les comportements déviants », précise Isabelle Comte, directrice de la CPAM de la Haute-Garonne.

Cela a été rendu possible en organisant des « contrôles a priori, avant paiement, pour agir très précocement. Sur les 12 millions d’euros de fraude, 4,6 millions ont été évités ».

Ces résultats sont la conséquence d’une « intensification des opérations de surveillance, un renforcement des moyens humains et technologiques et une fermeté croissante envers les fraudeurs ».

Des kits prêts à l’emploi vendu sur le numérique

En 2024, les 24 agents de Haute-Garonne se sont concentrés sur la prise en compte des risques liés au numérique.

La riposte contre la menace numérique s’est jouée en identifiant les « kits prêts à l’emploi » sur les réseaux sociaux et le dark web vendus pour les arrêts de travail notamment, mais aussi sur l’usurpation identité, le phishing, la création de fausse société et la falsification de documents.

Qui sont les fraudeurs ?

Mais alors qui fraude ? « Les fraudes sont complexes et protéiformes. Il y a des pratiques isolées et des fraudes en bande organisée. Elles se répartissent entre les assurés et les professionnels de santé », précise Isabelle Comte.

Sur la répartition : la majorité des fraudes émane des assurés en nombre. Elles représentent 56 % des fraudes détectées et stoppées. « Mais elles représentent moins de 20 % des montants car l’impact financier des assurés est inférieur à celui des professionnels. »

En effet, les fraudes commises par les professionnels de la santé représentent seulement 28 % en nombre, mais équivalent à 73 % des 12 millions d’euros.

Pour quel type de fraude ?

Côté fraude, l’Agence maladie de Haute-Garonne a identifié une hausse des arrêts maladie frauduleux. « Ce qui nous alerte, ce sont les motifs ou des abus sur la durée du congé », confie Maud Croisille, médecin-conseil et cheffe de service adjointe de l’ELSM (Échelon local du service médical) de Haute-Garonne.

Pour les professionnels, les fraudes ont augmenté de manière générale sur l’ensemble des professions « mais restent limitées », indique le docteur Stéphane Barincoun chirurgien-dentiste conseil et chef de service adjoint de l’ELSM.

En revanche, en 2024, la fraude aux audioprothèses a monté en flèche. Elle représente 1,8 million d’euros en Haute-Garonne contre 41 000 euros en 2023. Une fraude qui pénalise autant l’Assurance maladie que les assurés dont le suivi ou le matériel est de mauvaise qualité.